PÁLYÁZATI  ADATLAP
Tanulmányi ösztöndíj-támogatására
2011/2012.  tanév

I. KATEGÓRIA
1. Általános iskolai ösztöndíj
2. Középiskolai ösztöndíj
3. Felsőfokú iskolai ösztöndíj
/ a megfelelő kategória aláhúzandó !/
II. A PÁLYÁZATOT  BENYÚJTÓ  SZEMÉLYI  ADATAI
Név: ……………………………………………………………………………….
Születési hely:…………………………………Szül.idő:………………………….
Lakcím:………………utca……………..házszám……..emelet………………ajtó
………………..irányítószám              Telefonszám:………………………………
Mióta van állandó lakhelye a XIX. kerületben?..........................................................
III. A SZÜLŐK / GONDVISELŐK /  ADATAI
Név (apa):……………………………Foglalkozás:………………………………..
Munkahely neve, címe……………………………………………………………..
Bejelentett  lakóhelye:……………………………………………………………..
Név (anya):…………………………… leánykori neve:………………………….
Foglalkozás:……………………………………………………………………….
Munkahely neve, címe:…………………………………………………………….
Bejelentett lakóhelye:………………………………………………………………

FIGYELEM!
A pályázó személy-és lakcím azonosító hatósági igazolványát be kell mutatni!
(Általános iskolás pályázó esetében szülő (gondviselő) személy-és lakcím azonosító igazolványát kell bemutatni!)

IV. AZ  OKTATÁSI  INTÉZMÉNY  ADATAI –  tanulói jogviszony igazolása
/ iskola tölti ki – vagy az iskola által használt nyomtatványon
középiskolásoknál „nappali tagozat” megjelöléssel/

Iskola neve:………………………………………………………………………..
Címe:………………………………………………………………………………
Tanuló évfolyama:…………..osztálya:………………..a  2011/2012. tanévben
					
						…………………………………………..
                                                                                        aláírás

Felsőfokú ösztöndíj esetén a felsőoktatási intézmény adatai:
(hallgatói jogviszony igazolása – okt. intézmény által alkalmazott nyomtatványon! 2011/2012. tanév I. félévére vonatkozóan, mely tartalmazza az évfolyam számát és a „nappali tagozat” megjelölést )

V. NYILATKOZAT
/ általános és középiskolai kategóriában /

Én, …………………………………………./szülő vagy gondviselő/ nyilatkozom,
hogy gyermekem,………………………………………………………..pályázó a
cigány kisebbséghez tartozik.

Budapest, 2011………………………………..

							……………………………………..
                                                                                  szülő aláírása

NYILATKOZAT
/ felsőfokú iskolai kategória/

Én,…………………………………...... nyilatkozom, hogy a cigány kisebbséghez
tartozom.

Budapest, 2011…………………………….

                                                                    ……………………………………….
                                                                                       nyilatkozó aláírása

VI.  A PÁLYÁZÓVAL  EGY  HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ  HOZZÁTARTOZÓK  ADATAI

		Név		szül.év		rokoni kapcsolat		foglalkozás
                                            hó, nap

1.
……………………………………………………………………………………………………….
2.
……………………………………………………………………………………………………….
3.
………………………………………………………………………………………………………
4.
………………………………………………………………………………………………………
5.
………………………………………………………………………………………………………
6.
………………………………………………………………………………………………………

Budapest, 2011…………………………………

……………………………………        		  ………………………………………...
      szülő /törv.képviselő/ aláírása                                    pályázó aláírása